7：30    到病房，查看所有患者。

8：00    晨会交接班，强调近期科室工作的注意事项。

8：30    查房，重点为13位在科的地震伤病员制订今日治疗方案（其中一位为新转入患者）。

10：00  参加全院危重地震伤病员查房，目的主要是最大限度地降低死亡率和致残率。下午继续查房至16：30。

17：00  与陈香美院士、顾建文副院长一起赴凤凰山机场接一特殊伤员----一位在地震中被埋196小时的伤员赖元平。在机场等待2.5小时.

20：00患者被接回医院，患者生命体征稳定，病情危重。1小时内完成所有化验和辅助检查。

21：00全院相关科室专家会诊，因患者有严重颅脑外伤，决定马上手术。

目前手术还在进行中。

我们身在灾区,也在抗震救灾第一线----医疗战线.

目前为止,我科已收治地震伤员15人,除1人死亡外,其余均在救治和康复之中.全科医护人员都坚守岗位,不怕疲劳,为正在挣扎的生命顽强地坚持和守护.

我们救治的伤员中,年龄最大的84岁,最小的11岁.在废墟中掩埋时间最长的为146小时.我不得不感叹生命的顽强!

但我同时也要感叹生命的脆弱!这次特大地震瞬间夺去成千上万人的生命,使成千上万的生命致残,在自然的力量面前,人的力量是何其脆弱!

生命是美好的,生命是脆弱的,生命又是顽强的!最后的胜利是属于我们的!

谨向在此次大地震中逝去的每一位同胞表示沉痛哀悼!

（2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌：
(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿;
(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染。
二、手术切口的分类
SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类： I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类）
按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁～污染切口为7％，污染切口为2 0％，严重污染-感染切口为40％。确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。
三、手术部位感染的细菌学
最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SS I的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
四、预防性应用抗生素的适应证
抗生素对SS I的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即清洁－染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。
预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁～污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。
此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。
五、预防用抗生素的选择
选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。
预防用药选择
头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 、
经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑
心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛
神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松
血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定
乳房手术 ， 头孢唑啉或头孢拉定
腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定
应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛
骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属）头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛
关节置换
胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松
胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑
胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦
阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑
结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑
泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星
妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑
病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。
下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
六、预防应用抗生素的方法
1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房应召给药而应在手术室给药。
2.应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。
3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量。
4.一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SS工发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。
七、预防SS工的其他措施
尚有较多因素能影响SS工发生率，须采取综合预防措施：
1.尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会
2.做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等
3.传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SS工的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。
4.严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。
5.可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。
6.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

    咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏忽, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。

    随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) ,以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

一、咳嗽的分类和原因

    咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间< 3周, 亚急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽≥8周。

1. 急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

2. 亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X 线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X 线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA ) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB )和胃-食管反流性咳嗽(GERC) ,这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70% ～95%。其他病因较少见, 但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。

二、病史与辅助检查

1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。

    注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响, 伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断, 如闻及吸气性哮鸣音, 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

2. 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高, 甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1) 。(2)影像学检查: X 线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质, 得出初步诊断, 指导经验性治疗和相关性检查。建议将X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X 线胸片若无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序) 。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。( 3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。( 4)纤维支气管镜(简称纤支镜) 检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。( 5)食管24h pH值监测:能确定有无胃2食管反流(GER ) , 是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值< 4的次数、最长反流时间、食管pH值< 4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Dem eester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状, 以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP) ,明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2) 。( 6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒, 刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽, 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3) 。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

三、急性咳嗽的诊断与治疗

    急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流) ,伴或不伴发热。( 2)流泪。( 3)咽喉部有刺激感或不适。(4)胸部体格检查正常。

    普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。(1)减充血剂:伪麻黄碱等。( 2)退热药物:解热镇痛药类。( 3) 抗过敏药:第一代抗组胺药。(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂, 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美沙芬或可待因等。

四、常见慢性咳嗽的病因及诊治

    慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关, 无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时, 慎用糖皮质激素。

(一) CVA

1. 定义: CVA 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。

2. 临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

3. 诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效, 支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状, 此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA 的关键方法。

诊断标准: ( 1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量( PEF)昼夜变异率> 20%。( 3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。( 4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4. 治疗: CVA 治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。

(二) PNDs

1. 定义: PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。

2. 临床表现:除了咳嗽、咳痰外, PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

3. 诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变, 鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

    慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6 mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时, SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

    诊断标准: (1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。( 2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。( 4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。

    PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断, 所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。

4. 治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。

    下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂: ( 1) 非变应性鼻炎。( 2) 血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。( 4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏, 常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

    各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂, 常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

    鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg /次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 m g /次,每天3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。

    抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

    对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

(三) EB

1. 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

2. 临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状, 一般为干咳, 偶尔咳少许黏痰, 可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或

冷空气比较敏感, 常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率( PEFR )正常,无气道高反应性的证据。

3. 诊断: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2) 。具体标准如下: (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2) X 线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性, PEF日间变异率正常。( 4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0. 03。( 5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。( 6) 口服或吸入糖皮质激素有效。

4. 治疗: EB 对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20 m g,持续3～7 d。

(四) GERC

1. 定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。

2. 临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER 患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状, 咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位, 干咳或咳少量白色黏痰。

3. 诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法, 通过动态监测食管远端和近端pH 值的变化, 结果以Dem eester积分、SAP表示(操作方法详见附件3) 。

钡餐检查和胃镜检查对GERC 的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。

4. 诊断标准: ( 1)慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。(2) 24 h食管pH值监测Dem eester积分≥12170, 和(或) SAP≥75%。( 3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

    对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。( 1)患者有明显的进食相关的咳嗽, 如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER 症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。( 3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。

5. 治疗: ( 1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食, 避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位, 升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物) 。(3)促胃动力药:如多潘立酮等。( 4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。( 5)内科治疗时间要求3个月以上, 一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。

五、其他慢性咳嗽的病因及诊治

(一)慢性支气管炎(ChB )

定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显, 咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。ChB 是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中, ChB 只占少数。需要注意的是, 临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。

(二)支气管扩张症

    由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形, 主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。

(三)变应性咳嗽(AC)

1. 定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB , 将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。

2. 临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽, 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

3. 诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。( 3)具有下列指征之一: ①过敏物质接触史; ②SPT 阳性; ③血清总IgE 或特异性IgE增高; ④咳嗽敏感性增高。( 4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。( 5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。

4. 治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3～7 d)口服糖皮质激素。

(四)感冒后咳嗽

    当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽( postinfectious cough) 。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续3～8周,甚至更长时间。X 线胸片检查无异常。

    感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者, 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10～20 m g泼尼松(或等量其他激素) 3～7 d。

(五)支气管内膜结核

    支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见, 多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核, 其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干啰音。X 线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。

    对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X 线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X 线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。

(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽

    咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10% ～30% , 占慢性咳嗽病因的1% ～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,可以替代ACEIs。

(七)心理性咳嗽

    心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见, 在儿童1 个月以上咳嗽病因中占__3% ～10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。

    心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法, 可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。

(八)其他少见病因

    如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:

(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。( 3)先检查常见病, 后少见病。( 4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时, 根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下:

1. 询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因, 如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。

2. X 线胸片检查, 建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者, 可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。

3. 检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。

4. 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时, 可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。

5. 如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24 h食管pH值监测。无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。

6. 怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。

7. 通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。

8. 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解, 应考虑是否同时合并其他病因。

七、常用镇咳药物

    咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽, 如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时, 则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。

一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。

(一)中枢性镇咳药

    该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。

1. 依赖性镇咳药: ( 1)可待因( codeine) :直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15～30 m g,每天量可为30～90 m g。( 2)福尔可定( pholcodine) :作用与可待因相似, 但成瘾性较之为弱。口服每次5～10 m g。

2. 非依赖性镇咳药: ( 1 ) 右美沙芬( dextrom ethorphan ) : 目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用, 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用, 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30 m g,每天3～4次。(2)喷托维林( pentoxyverine) :国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1 /3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25 m g,每天3次。(3)右啡烷( dextrophan) :右美沙芬的代谢产物, 患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。

(二)外周性镇咳药

这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。

1. 苯丙派林( benproperine) :非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2 ～4 倍。可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20 ～40 m g, 每天3次。

2. 莫吉司坦(m oguisteine) :非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100 m g,每天3次。

3. 那可丁( na rcodine) :为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15～30 m g,每天3～4次。

附件1　高渗盐水诱导痰检测方法

通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。

试剂配制: 3%、4%、5%高渗盐水, 011%二硫苏糖醇(DTT)等。

仪器:超声雾化器。

操作方法: (1)诱导前10 m in让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3) 3%高渗盐水超声雾化吸入15 m in,用力咳痰至培养皿。( 4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 m in。( 5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化, 7 m in后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重, 加入4 倍体积的011%的DTT充分混合, 37℃水浴10 m in,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精2伊红(HE)染色,细胞分类计数。

注意事项: ( 1) 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值% ) < 70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。

　附件2　食管24 h pH值监测方法

检测仪器:便携式24 h pH值监测仪, 单极或双极锑电极及参考电极, pH值1. 00及pH值7. 00的标准缓冲液, 计算机处理分析系统。

操作方法: (1)检查前将电极先后置于pH值7100和pH值1100的标准液中校正, 以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔, 用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5 cm 处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20 cm 处。

监测时间: 18 h以上。

检测结果分析:监测结果以Dem eester总积分表示, 由6项参数组成: 24 h食管pH值< 4的次数, 反流时间> 5 m in的次数,最长反流时间,总、立位、卧位pH值< 4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。

注意事项: (1)检查前4 h禁食。( 2)检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。(3)检查前7 d禁服制酸剂,检查前3d禁服H2 受体阻断剂。( 4)患者必须严格按要求准确记录监测日志,所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准。(5)监测期间患者需保持日常生活方式, 不限制活动,但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。

附件3　咳嗽激发试验方法

通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒,诱发其产生咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5 )来表示咳嗽的敏感性。

试剂配制:将辣椒素溶解于Tween 80 液和100%乙醇中,再溶于8 m l生理盐水,配成0101 m ol /L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释, 浓度为1195、319、718、1516、3112、6215、125、250、500、1 000μm ol /L。

测定仪器:采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0111 L / s,总输出量约为160 m g /m in (以生理盐水作标准) ,单次吸入时间为015 s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位,在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。

操作方法: ( 1 ) 先吸入雾化生理盐水作为基础对照。(2)随后由最低浓度(1195μm ol /L )起吸入雾化辣椒素溶液,记录30 s内咳嗽的次数。若不能达到C5 标准,再进行下一个浓度的吸入,每次递增浓度1倍。(3)达到C5 标准时终止试验, 该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1 000μm ol /L,受试者还没出现C5 时应终止试验, 其域值浓度记为> 1 000μm ol /L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等) ,也应立即终止试验。

注意事项: (1)试验所用的溶液须新鲜配制。( 2)具有以下情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。( 3)在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。

参与本指南制定的单位　广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所(钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿) ;中日友好医院呼吸科(林江涛) ;中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科(朱元珏、许文兵) ;上海第二医科大学瑞金医院呼吸科(邓伟吾) ;上海交通大学第一人民医院呼吸科(周新) ;华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科(徐永健) ;天津医科大学总医院呼吸科(陈宝元) ;第三军医大学新桥医院呼吸科(王长征) ; 沈阳军区总医院呼吸科(陈萍)

志谢　在指南制定过程中,中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所于润江教授、南京医科大学第一附属医院呼吸科殷凯生教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授、北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授提出了宝贵的意见

(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案)

[定义]

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起气道缩窄,表现为反复发作性的喘息、呼吸困难胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧常常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

[诊断标准]

1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml];(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

以上三种试验方法分别见附录1、2、3。

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

支气管哮喘的分期:根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

支气管哮喘病情的评价:哮喘患者的病情评价应分为两个部分。

1.非急性发作期病情的总评价:许多哮喘患者即

使没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息,咳嗽,胸闷),因此需要依据就诊前临床表现,肺功能以及为控制其症状所需用药对其病情进行总的估价,见表1。

2.哮喘急性发作时严重程度的评价:哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度的评估,见表2。

[哮喘的治疗]

一、治疗目标

1.尽快控制哮喘症状至最轻,乃至无任何症状,包括夜间无症状。

2.使哮喘发作次数减至最少,甚至不发作。

3.B2激动剂用量减至最少,乃至不用。

4.所用药物副作用最小,乃至没有。

5.活动不受任何限制,与正常人一样生活、工作、学习。

二、哮喘患者长期治疗方案的确定应根据患者平素病情轻重程度选择最合适的治疗方案,见表3,之后还要根据病情变化及治疗反应随时进行调整。

三、哮喘急性发作期治疗方案(表4)

四、说明

1.哮喘急性发作时病情演变迅速,因此治疗过程中应密切观察症状、体征变化,认真监测肺功能指标 

(FEV1或PEF)及动脉血气分析结果,以便准确判断疗效,随时调整治疗方案,防止出现并及时处理危及生命的严重哮喘发作及并发症。

2.用药方法:过去多通过口服、注射方式给药。由于吸入用药可以较高浓度迅速到达病变部位,因此起效迅速,且因所需药物剂量较小,全身不良反应较轻,故应大力提倡。医护人员应训练指导患者正确掌握吸入技术,以期发挥更大的药效。定量雾化吸入器(MDI便于携带,使用方便。但部分体弱或重症患者,尤其是老年人和幼儿难以正确吸入,对此可应用各种类型的储雾器(spacer),使MDI释出的药雾暂时停留于储雾器内,然后患者从容地吸入药雾。采用碟式或干粉吸入器更易为患者掌握,且可避免MDI中所含氟利昂对呼吸道的刺激和对大气环境的影响。此外亦可应用空气压缩机(或高流量氧气)通过射流式雾化吸入装置进行吸入治疗,适用于病情较重,或无法正确使用MDI的患者。病情严重需进行机械辅助通气的患者,也可通过呼吸机上的雾化吸入装置进行吸入治疗。

五、常用药物简介

1.糖皮质激素:糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,如白三烯及前列腺素合成;减少微血管渗漏;抑制细胞因子生成抑制炎症细胞迁移和活化;增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。

吸入:目前常用的吸入治疗的糖皮质激素有2种丙酸培氯松和丁地去炎松。借助MDI或干粉剂吸入有较强的呼吸道局部抗炎作用,通常需要连续、规则吸入1周后方能奏效,因此在哮喘急性发作时应与B2激动剂吸入或茶碱类合用,先吸入B2激动剂,5~10分钟后再吸入糖皮质激素。中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素治疗(200~600Lgd)。糖皮质激素吸入也可用于哮喘的预防。对于季节性哮喘发作者,可在预计发作前2~4周开始连续、规则吸入糖皮质激素。对于已经产生糖皮质激素依赖而需长期口服糖皮质激素的患者,吸入治疗也可减少所需口服剂量,甚至代替口服治疗。吸入用药主要作用于呼吸道局部,所用剂量较小药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活,全身性不良反应较少发生。局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上呼吸道不适,喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。近年来有人认为,大剂量吸入治疗(>600Lgd)可提高疗效,但长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制。

口服:急性发作病情较重的患者应早期口服糖皮质激素,以防病情恶化。一般使用半衰期短的糖皮质激素,如强的松、强的松龙。也可用于糖皮质激素吸入治疗无效的患者,可采用大剂量、短疗程,病情控制后及时减量、停药,以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会。对持续口服糖皮质激素应慎重,只有在其他方法无效,且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情

或减少严重发作次数的情况下方可考虑。少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者,可采用每日清晨顿服或隔日顿服方式用药以减少糖皮质激素对脑垂体—肾上腺轴的抑制作用,强的松的维持剂量最好≤10mgd。

静脉用药:严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙,但注射后4~6小时才能起效,因此应尽早用药并同时给予支气管舒张剂。极严重病例应在短期内(3~5日)使用较大剂量糖皮质激素,最好应用琥珀酸氢化可的松和(或)甲基强的松龙(100~300mgd)。待病情得到控制和缓解后再逐渐减量,改为口服给药。临床症状控制后再用1周左右。连续用药2周以上者,不宜骤然停药,应先减量维持,以免复发。

2.茶碱:茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉作用,此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌,为常用平喘药物。近几年研究结果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

口服:常用的有氨茶碱和控释型茶碱,用于轻~中度哮喘发作,剂量通常为每日每公斤体重6~10mg。控释型茶碱用后昼夜血液浓度稳定,作用持久,尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素,抗胆碱药合用具有协同作用。但是慎与B2激动剂联合应用,因为这样易于诱发心律失常,如欲两药合用应适当减少剂量。

静脉用药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射时间不得少于10min)或静脉点滴,用于哮喘急性发作,重症病例且24小时内未用过氨茶碱者首次剂量为每公斤体重4~6mg,继之以每小时每公斤体重0.6~0.8mg的速度静脉点滴以维持其平喘作用。务必注意药物浓度不能过高,滴注速度不能过快,以免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡。对于老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者更需慎用。

茶碱的不良反应包括胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管系统症状(心动过速、心律紊乱、血压下降),偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡,由于茶碱的有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近,且个体代谢差异较大,因此用药前须仔细询问近期是否用过茶碱,如此前应用过氨茶碱应监测血药浓度,密切观察临床症状,以防茶碱过量中毒。有效安全的血浓度应保持在5~15Lgml,如>20Lgml,则不良反应明显增多。最好在用药一开始即监测血药浓度,当患者应用常规剂量治疗出现不良反应,或疗效不明显,或有其他影响茶碱代谢因素时(如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物),更应监测血药浓度。喘定(双羟丙茶碱)作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。

3.B2受体激动剂(B2激动剂):B2激动剂可舒张气道平滑肌,增加粘液纤毛清除功能,降低血管通透性,调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。

吸入:短效B2激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(Terbutalin),通过MDI或干粉剂吸入(200~400Lg)后,通常5~10分钟即可见效,疗效维持4~6个小时。全身不良反应(心悸、骨骼肌震颤、低血钾)较轻,可用于治疗轻度哮喘急性发作,或预防运动性哮喘,应按需间歇使用。轻度以上哮喘,急性发作,或每天使用短效B2激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情,提示哮喘加重,此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂的次数(过多使用,可引起危及生命的心律紊乱)。需要合用糖皮质激素。新一代长效B2激动剂(salmeterol和formoterol)吸入后药物作用持续8~12个小时,适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用MDI时可将0.5%沙丁胺醇溶液1~2ml用生理盐水稀释为0.1%的溶液,以压缩空气(同时给O2)或压缩O2为动力吸入给药(0.1~0.2mlmin)。口服:有多种短效B2激动剂供口服,常在服药后15~30分钟起效。沙丁胺醇或叔丁喘宁,一般用量2~2.5mg,每日3次,疗效维持4~6小时,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。B2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。长期应用B2激动剂(包括吸入和口服)可造成B2受体功能下调,药物疗效下降。

注射用药:哮喘严重发作时由于气道阻塞,吸入用药效果较差,可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药,如沙丁胺醇,一次用量一般为0.5mg,滴速2~8Lgmin,全身不良反应发生率较高,故尽量少用。

4.抗胆碱药:吸入抗胆碱药物,如溴化异丙托品或溴化氧托品,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管,尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩,其扩张支气管的作用较B2激动剂弱,起效也较缓慢,但不良反应很少。可与B2激动剂联合吸入治疗,使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量B2激动剂不良反应明显,可换用此类药物,尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。可用MDI,每日3次,每次25~75Lg,或用100~150Lgml的溶液持续雾化吸入。

5.其他抗炎药物和抗组织胺药物:色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎制剂,可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。采用干粉型或MDI方式吸入用于预防哮喘发作,包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩,尤其是适用于季节性哮喘发作的预防。亦可先吸入B2激动剂,然后吸入本药,用法为每天3~4次,每次1~2揿(3.5~7.0mg揿)。本药在体内无蓄积作用,少数病例吸入后感咽喉不适,胸闷,偶见皮疹,孕妇忌用。也可应用作用更强的尼多酸钠(nedocromilsodi-um),用法为每日4次,每次1揿(4mg揿)。其他药物,如曲尼斯特,酮替酚,氯雷他定等也可应用。

六、辅助机械通气治疗

重度以上哮喘发作属临床危重状态,可发生猝死,除及时给予糖皮质激素、B2受体激动剂、茶碱等外,应予有效氧疗纠正低氧治疗,补充足量液体,纠正水电失衡和酸碱失衡,如病情继续恶化应进行机械辅助通气,其指征包括神志改变,呼吸肌疲劳,PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方式,若无效,则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气(PEEP),防止呼吸肌疲劳,减轻氧耗,清除呼吸道分泌物,改善通气和动脉血气,挽救生命。

[疗效判断标准]

临床控制:哮喘症状完全缓解,即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。FEV1(或PEF)增加量>35%,或治疗后FEV1(PEF)≥80%预计值。PEF昼夜波动率<20%。

显效:哮喘发作较治疗前明显减轻,FEV1(或PEF)增加量范围25%~35%,或治疗后FEV1(PEF)达到预计值的60%~79%,PEF昼夜波动率<20%,仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。

好转:哮喘症状有所减轻,FEV1(或PEF)增加量15%~24%,仍需用糖皮质激素和(或)支气管扩张剂。

无效:临床症状和FEV1(或PEF)测定值无改善或反而加重。

[缓解期的处理]

为了巩固疗效,维持患者长期稳定,提高其生活质量,应加强缓解期的处理。

1.鼓励患者坚持每日定时测量PEF,监视病情变化,记录哮喘日记。

2.注意有无哮喘发作先兆,一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发作症状。

3.病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素,至少3~6个月。

4.根据患者具体情况,包括诱因和以往发作规律,与患者共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触过敏原,避免哮喘发作,保持长期稳定。

5.特异性免疫治疗:目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘,在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作减敏治疗以缓解哮喘发作,但应注意制剂的标准化,并注意可能出现的严重副反应,包括全身过敏反应和哮喘严重发作。

6.应用某些确有疗效的中药。

[哮喘的教育与管理]

实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识,更好地配合治疗和预防,达到减少哮喘发作,维持长期稳定,提高生活质量的目的。可以根据不同对象和具体情况,采用适当的、灵活多样的,为患者及其家属乐于接受的方式对他们进行系统教育,使患者了解或掌握以下内容。

1.相信通过长期、适当、充分的治疗,完全可以有效地控制哮喘发作。

2.了解哮喘的促(诱)发因素,结合每个人具体情况,找出各自的促(诱)发因素,以及避免诱因的方法。

3.简单了解哮喘的本质和发病机理。

4.熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。

5.学会在家中自行监测病情变化,并进行评定,重点掌握峰流速仪的使用方法,有条件的记录哮喘日记。

6.学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。

7.了解常用平喘药物的作用,正确用量、用法、副作用。

8.掌握正确的吸入技术(MDI或Spacer用法)。

9.知道什么情况下应去医院就诊。

10.与医生共同制定出防止复发,保持长期稳定的方案。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理,包括以下6个相关的部分:

1.鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。

2.通过规律的肺功能监测(PEF)客观地评价哮喘发作的程度。

3.避免和控制哮喘促(诱)发因素,减少复发。

4.制定哮喘长期管理的用药计划。

5.制定发作期处理方案。

6.长期定期随访保健。

哮喘管理成功的目标:

1.尽可能控制、消除有关症状,包括夜间症状。

2.预防、控制哮喘发作,使去医院就诊的次数达到最低限度。

3.使肺功能尽可能接近正常水平。

4.保证患者能参加正常活动,包括体育锻炼,将因病误工、误学时间减少到最低限度。

5.B2激动剂用量最少,乃至不用也能控制病情。

6.任何药物副作用减至最少(或无)。

7.预防发展为不可逆性气道阻塞。

8.预防患者发生猝死。

中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组

　成人睡眠呼吸暂停综合征包括阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea2hypopnea syndrome , OSAHS) 、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome) 、睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation syndrome) 等。临床上以OSAHS最为常见,故本指南重点介绍OSAHS。OSAHS 主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱,导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害,严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示,OSAHS 在成年人中的患病率为2 %～4 % ,是多种全身疾患的独立危险因素。而目前广大患者和医务工作者对本病的严重性、重要性和普遍性尚缺乏足够的认识,同时临床诊治中也存在许多不规范的情况,因此需要制定相应的诊治指南以规范临床工作中常

遇到的问题。

一、OSAHS 相关术语定义

1. 睡眠呼吸暂停(SA) 是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 秒以上。

2. 低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50 %以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降≥4 %。

3.OSAHS 是指每夜7 h 睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30 次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea2hypopnea index ,AHI ,即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数) 大于或等于5

次/ h。

4. 觉醒反应是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒,它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短,也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的醒觉时间,但可导致白天嗜睡加重。

5. 睡眠片断是指反复醒觉导致的睡眠不连续。

6. 微觉醒是指睡眠过程中持续3 秒以上的脑电图(EEG) 频率改变,包括θ波、α波和(或) 频率大于

16 Hz 的脑电波(但不包括纺锤波) 。

二、主要危险因素

1. 肥胖:体重超过标准体重的20 %或以上,体重指数(body mass index ,BMI) ≥25 kg/ m2 。

2. 年龄:成年后随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患病者增多,70 岁以后患病率趋于稳定。

3. 性别:男性患病者明显多于女性。

4. 上气道解剖异常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等) 、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后

缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。

5. 家族史。

6. 长期大量饮酒和(或) 服用镇静催眠药物。

7. 长期重度吸烟。

8. 其它相关疾病:包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患(如帕金森病) 、长期胃食管反流等。

三、临床特点

夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者自觉憋气,夜尿增多,晨起头痛,白天嗜睡明显,记忆力下降;并可能合并高血压、冠心病、肺心病、卒中等心脑血管病变,并可有进行性体重增加,严重者可出现心理、智能、行为异常。

四、体检及常规检查项目

1. 身高、体重,计算体重指数BMI = 体重(kg) /身高2 (m2) 。

2. 体格检查: 包括颈围、血压(睡前和醒后血压) 、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查;心、肺、脑、神经系统检查等。

3. 血细胞计数,特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT) 、红细胞平均体积(MCV) 、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC) 。

4. 动脉血气分析。

5. 肺功能检查。

6. X线头影测量(包括咽喉部测量) 及胸片。

7. 心电图。

8. 病因或高危因素的临床表现。

9. 可能发生的合并症。

10. 部分患者应检查甲状腺功能。

五、主要实验室检测方法

1. 初筛诊断仪检查:多采用便携式,大多数是用多导睡眠图(polysomnography , PSG) 监测指标中的部分进行组合,如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+ 血氧饱和度、口鼻气流+ 鼾声+ 血氧饱和度+ 胸腹运动等,主要适用于基层患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,用来除外OSAHS 或初步筛查OSAHS 患者,也可应用于治疗前后对比及患者的随访。

2. 多导睡眠图(polysomnography ,PSG) 监测: (1)整夜PSG监测:是诊断OSAHS 的“金标准”。包括二导脑电图( EEG) 多采用C3A2 和C4A1 、二导眼电图(EOG) 、下颌颏肌电图( EMG) 、心电图( ECG) 、口、鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG等,正规监测一般需要整夜不少于7 小时的睡眠。其适用指征为: ①临床上怀疑为OSAHS者; ②临床上其它症状体征支持患有OSAHS ,如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠; ③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症; ④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压; ⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观依据; ⑥评价各种治疗手段对OSAHS 的治疗效果; ⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。(2) 夜间分段PSG监测:在同一晚上的前2～4 h 进行PSG监测,之后进行2～4 h 的持续气道正压通气( continuous positive airway pressure ,CPAP) 压力调定。其优点在于可以减少检查和治疗费用,只推荐在以下情况采用: ①AHI > 20 次/ h ,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重的低氧血症; ②因睡眠后期快动眼相( rapid eye movement ,REM) 睡眠增多,CPAP 压力调定的时间应> 3 h ; ③当患者处于平卧位时,CPAP 压力可以完全消除REM 及非REM 睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件,应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP 压力调定。(3) 午后小睡的PSG监测:对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要保证有2～4 h 的睡眠时间(包括REM和NREM睡眠) 才能满足诊断OSAHS 的需要,因此存在一定的失败率和假阴性结果。

3. 嗜睡程度的评价: (1) 嗜睡的主观评价:主要有epworth 嗜睡量表(epworth sleepiness scale ,ESS) 和斯坦福嗜睡量表( stanford sleepiness scale ,SSS) 见附录表1。现多采用ESS 嗜睡量表。(2) 嗜睡的客观评价: 应用PSG 可疑对患者白天嗜睡进行客观评估。多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test ,MSLT) :通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每两小时测试一次,每次小睡持续30 min ,计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数,睡眠潜伏时间< 5 min 者为嗜睡,5～10 min 为可疑嗜睡, > 10min 者为正常。

六、一般诊断流程

临床一般诊断流程如图1 所示。

七、诊断

1. 诊断标准:主要根据病史、体征和PSG 监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡,经PSG监测提示每夜7 h 睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30 次以上,或AHI 大于或等于5 次/ h。

2. SAHS 病情分度:根据AHI 和夜间血氧饱和度将SAHS 分为轻、中、重度,见表1。其中以AHI 作为主要判断标准,夜间最低SaO2 作为参考。

3. 对全身各系统脏器产生的危害:OSAHS 可能引起以下的病变或问题: (1) 引起或加重高血压(晨起高血压) ; (2) 冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死; (3)夜间发生严重心律失常、室性早搏、心动过速、房室

传导阻滞; (4) 夜间反复发作左心衰竭; (5) 脑血栓、脑出血; (6) 癫痫发作; (7) 痴呆症; (8) 精神异常:焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听; (9) 肺动脉高压、肺心病; (10) 呼吸衰竭; (11) 夜间哮喘; (12) 继发性红细胞增多、血液粘滞度增高;(13) 遗尿; (14) 性功能障碍:阳痿、性欲减退; (15) 胃食管反流; (16) 神经衰弱; (17) 糖尿病; (18) 肥胖加重; (19) 小儿发育延迟; (20) 重大交通事故。

八、简易诊断方法和标准

用于基层缺乏专门诊断仪器的单位,主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等,其诊断标准如下。

1. 至少具有2 项主要危险因素;尤其是表现为肥胖、颈粗短、或有小颌或下颌后缩,咽腔狭窄或有

扁桃体Ⅱ度肥大,悬雍垂肥大,或甲低、肢端肥大症,或神经系统明显异常。

2. 中重度打鼾、夜间呼吸不规律,或有屏气、憋醒(观察时间应不少于15 min) 。

3. 夜间睡眠节律紊乱,特别是频繁觉醒。

4. 白天嗜睡(ESS 评分> 9 分) 。

5. 血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数> 10 次/ h。符合以上5 条者即可做出初步诊断,有条件的单位可进一步进行PSG监测。

九、鉴别诊断

主要应与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别。

1. 发作性睡病: 主要临床表现为白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉,多发生在青少年,主要诊断依据为MSLT 时异常的REM 睡眠。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测的结果,同时应注意该病与OSAHS 合并发生的机会也很多,临床上不可漏诊。

2. 不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征:

患者主诉多为失眠或白天嗜睡,多伴有醒觉时的下肢感觉异常,PSG监测有典型的周期性腿动,每次持续015～5 s ,每20～40 s 出现1 次,每次发作持续数分钟到数小时。通过详细向患者及同床睡眠者询问患者睡眠病史,结合查体和PSG监测结果可以予以鉴别。

3. 原发性鼾症。

4. 上气道阻力综合征。

十、主要治疗方法

1. 病因治疗:纠正引起OSAHS 或使之加重的基础疾病,如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

2. 一般性治疗:对每一位OSAHS 患者均应进行多方面的指导,包括(1) 减肥、控制饮食和体重、适当运动; (2) 戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS 的药物; (3) 侧卧位睡眠; (4) 适当

抬高床头; (5) 白天避免过度劳累。

3. 口腔矫治器: 适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS 患者(AHI < 15 次/ h) ,特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证是患有颞颌关节炎或功能障碍。优点是无创伤、价格低;缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同,效果也不同。

4. 气道内正压通气治疗:包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure ,CPAP) 和双水平气道正压通气( bi2level positive airway pressure ,BiPAP) ,以经口鼻CPAP 最为常用。如合并COPD 即

为重叠综合征,有条件者可用BiPAP。

·原理:提供一个生理性压力支撑上气道,以保证睡眠时上气道的开放。

·适应证: (1) OSAHS ,特别是AHI 在20 次/ h 以上者; (2) 严重打鼾; (3) 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗; (4) OSAHS 合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) 者,即“重叠综合征”; (5)OSAHS 合并夜间哮喘。

·以下情况应慎用: (1) 胸部X 线或CT 检查发现肺大疱; (2) 气胸或纵隔气肿; (3) 血压明显降低(血压低于90/ 60 mm Hg) ,或休克时; (4) 急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者; (5) 脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气; (6) 急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。

·治疗前的准备: (1) 呼吸机及配件的准备①鼻罩或口鼻面罩的选择与固定; ②呼吸机管道、排气孔和湿化器的连接。(2) 医师或技术员应向患者简单介绍OSAHS 的一般知识;OSAHS 的危害和治疗的必要性;CPAP 治疗原理、疗效及治疗中的注意事项。

·CPAP 压力的调定:设定合适的CPAP 压力水平是保证疗效的关键。理想的压力水平是指能够防止在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平,同时这一压力值还能消除打鼾,并保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平( >90 %) ,并能为患者所接受。如用Auto CPAP 压力调定,选择90 %～95 %可信限的压力水平。①初始压力的设定:可以从较低的压力开始,如4～6 cm H2O ,多数患者可以耐受。②CPAP 压力的调定:临床观察有鼾声或呼吸不规律,或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时,将CPAP 压力上调015～110 cm H2O ;鼾声或呼吸暂停消失,血氧饱和度平稳后,保持CPAP 压力或下调015～110 cm H2O观察临床情况及血氧监测,反复此过程以获得最佳CPAP 压力。有条件的单位可应用自动调定压力的CPAP (Auto CPAP) 进行压力调定。

5. 外科治疗:条件许可的情况下,应按“两步走”的方式进行手术的选择,如图2 所示。

国内最常用的手术方式是悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty ,UPPP) 及其改良手术,但是这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞(包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大) 并且AHI < 20 次/ h 者;肥胖者及AHI > 20次/ h 者均不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS 患者,可以考虑在应用CPAP 治疗1～2 月其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下试行UPPP 手术治疗,但手术后须严密随访,一旦失败应立即恢复CPAP 治疗。但少数有适应证者可进行Ⅱ期手术。

气道造瘘:对于严重的OSAHS 患者由于无法适应CPAP 或BiPAP , 或不适于行UPPP , 或为防止UPPP 手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行

气管造瘘。

6. 药物治疗:主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能,疗效尚不肯定,且有不同程度的不良反应。如黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。

7. 合并症的治疗:合并高血压者应注意控制血压;合并冠心病者应予扩冠治疗及其它对症治疗。

十一、治疗后的随访

1. 病情总体随访:确诊为OSAHS 的患者如未接受积极的治疗方法(如CPAP、口腔矫治器、外科手术等) ,应注意病情的变化,特别是其家属应注意患者夜间鼾声的变化及患者白天嗜睡的情况,鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情可能恶化或进展,应及时就诊复查PSG,必要时采取积极的治疗;已应用上述治疗的患者参考以下的条目进行随访观察。

2. 口腔矫治器: 佩带后3 个月、6 个月应进行PSG复查,以了解其疗效,对于不能耐受或效果不佳的患者应尽快改用疗效更肯定的治疗方法,如CPAP等。

3. CPAP :压力调定后,患者带机回家进行长期家庭治疗,对家庭治疗的早期应密切随访,了解患者应用的依从性及不良反应,协助其解决使用中出现的各种问题,1 个月时应行CPAP 压力的再调定,以保证患者长期治疗的依从性。

4. 外科手术后:术后AHI 下降50 %者为手术有效,应于术后3 个月、6 个月时进行复查,疗效不佳者应尽快进行CPAP 治疗。

十二、健康教育

对OSAHS 患者进行疾病相关知识的教育,特别是如何识别疾病,了解OSAHS 的主要表现及其对全身各个脏器的影响。可以采取多种生动活泼、易被患者理解和接受的形式。

附录

1. 对打鼾程度的评价:轻度打鼾———较正常人呼吸声音粗重。中等度打鼾———鼾声响亮程度大于普通人说话声音。重度打鼾———鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡。

2. 目前常用的嗜睡量表,见表1。

    还有个吃的原则，吃东西要掌握量，不是越多越好。国际上有规定的，要吃7成饱，一辈子不得胃病，吃8成饱最多了，若吃10成饱，那2成没有用，是废物。所以国际上建议大家0.618黄金分割：副食6主食4；粗粮6细粮4；植物6动物4。现在人类吃的动物太多，而且粗细粮不平衡。我的一个病人吃了6个大包子，20岁得了胃扩张，诊断结果一是等死，二是胃切除。结果切除了大半个胃。老年人特别要只吃7成饱。

    物质平衡有个规律，我简单介绍一下。初生到5个月婴儿吃母乳最好，超过5个月母乳也不行了，需要42种以上的食品。人到老年就更难了。幸亏有法国一个医生叫科里门特，他到非洲去旅游时看到非洲大泽湖地人比我们健康长寿。他们吃什么？吃海藻，把它晒干了包包子吃，然后喝海藻汤。医生拿到巴黎一实验，原来是海藻，而且是螺旋状的，起名叫螺旋藻。这螺旋藻是1962年发现的，这一发现轰动了全世界。为什么？它1克等于1000克各种蔬菜的综合。当时只有皇帝皇后、奥林匹克冠军吃，别人吃不着。很多年后发现这东西特别好，营养特别丰富，最全面，营养分布最平衡，而且是碱性食品。我告诉大家，日本为什么是长寿世界冠军，他们一年消耗500吨螺旋藻，他们到中国旅游每人都带它。我们问他们，为什么带螺旋藻？他们说，8克螺旋藻就可以维持生命40天。现在的太空食品，没有带包子大饼的，全都是螺旋藻。螺旋藻在世界上很驰名了，所以你如果营养不好，别忘了这东西，它能平衡饮食的。它对几个病特别重要，第一是心脑血管病，它能降血压、降血脂；第二是糖尿病，这病是缺少蛋白、维生素，很难治愈，螺旋藻能补充维生素，而且螺旋藻的最大优点是使糖尿病人不得合并症，能跟正常人饮食一样。糖尿病人缺少能量，又不能吃糖，螺旋藻是干糖，摄入干糖后就有能量了。糖尿病人血糖不稳定，用螺旋藻后可以逐渐停药，然后逐渐停螺旋藻，最后拿饮食控制。欧洲已经完全战胜糖尿病，我们也是完全可以的，但必须配合治疗。第三是胃炎、胃溃疡，螺旋藻有叶绿素，对胃粘膜有恢复作用。第四是肝炎，国际上没有肝炎，为什么？人家分餐了。上海易学院做了调查，家里有一个人转胺酶高，其他人转胺酶也高。我们拿筷子捅在一个碗里。所以呼吁每个家庭要注意，最好分餐。注意，很多人看起来是健康的，你看不出他是带菌者。螺旋藻能使病毒不复制，而且大量氨基酸能使肝细胞恢复。它有胆碱，能使肝功能恢复，提高免疫功能。螺旋藻还有防辐射作用。苏联核电站爆炸时，日本专家去抢救，拿的就是螺旋藻，它抗辐射作用很强。现在很多女性做IT工作，在电脑前工作的怀孕女子有的4个月后流产，有的生出来的婴儿象青蛙一样，北京市妇产医院的报告还有带尾巴的。辐射带给人的影响很大。最近报纸登载，哈尔滨去年一年发现了1500例白血病，10月份又发现36例。初步判定原因是房屋装修，而且是甲醛。房屋装修危险很大，国际上规定，装修后的房屋一定要半年后才能入住。哈尔滨的报告中多是4～5岁的儿童。房屋装修对老年人、孕妇、儿童危害最大。各位不要低估辐射。螺旋藻提纯后，很纯很小一点叫藻复康，它能抗辐射。它经过医科大学、军事医学院鉴定，卫生部批准，现在已经出口了。唯一抗辐射的就是藻复康。所以在电脑前工作的人，可以滴一点藻复康抹上，也可以吃藻复康。它抗辐射、抗肿瘤、抗病毒、抗氧化，而且提高免疫功能。

    我再总结一下，辐射对我们影响很大，但有几个方法可以预防：第一喝绿茶，第二吃青菜、萝卜，第三吃螺旋藻，第四吃藻复康。藻复康是最好的。根据自己的经济条件选择一种，实在不行就吃青菜萝卜。辐射是每个人都会接触到的。国际上提出了警告：千万不要把电器放在卧室内。尤其是微波炉对我们危害最大，它7米内对我们都有辐射。而且各种电器不要同时开着。又有电视，又有冰箱，又有微波炉，你就在旁边做菜，得了癌症很冤枉啊。

   二、有氧运动

    有一个很原则的经验，千万不要早上锻炼。建议大家傍晚锻炼。国际上规定了，饭后45分钟再运动。而且老年人的运动散步就可以了，20分钟。要想减肥不用这方法，饭前半小时到一小时吃2粒到4粒螺旋藻，然后食欲就减退了，而且营养不缺。欧洲人减肥全用螺旋藻，国内的少吃多拉不是办法。第二是早上起床的时间，国际上规定6点，供你参考。开窗时间国际上规定9点至11点，下午2点至4点。为什么？因为9点以后污染空气下沉了，污染物质减少了，没有反流现象。各位注意，早上起来开窗户，不要在那里大喘气，因为致癌物质、反流物质都跑到你肺里了，容易得肺癌。国际上警告说，早上6点至9点是致癌最危险的时候。早起早睡身体好，不能一概而论。你夜里在家吸了一肚子二氧化碳，呼吸道里的毒素有100多种，又跑到小树林里，树林里早上又全是二氧化碳。早上锻炼，基础血压高，基础体温高，肾上腺素比傍晚高4倍，有心脏病的人很容易出问题。树林里必须到太阳出来，日光跟叶绿素起反应才能产生氧气。树林里全是二氧化碳的时候，容易中毒，容易得癌症。黄帝内经里说“没太阳不锻炼”。我建议大家夏天早睡早起，冬天不要早上出去锻炼，而改为晚上锻炼。也不是说什么样的人都早睡早起身体好，岁数大的人不要猛起。有的人腾的就起来，一下子心肌梗死了。国际上是这么说的，70岁以上的人，慢慢起，先动动胳膊动动腿，再按摩按摩心脏，坐一两分钟再起来。这样没一个得心脏病的。所以不同年龄、不同季节要不同对待。

    下面提到午睡问题。国际上规定了，午睡不午睡不用争论了。过去日本人不主张午睡，但我们主张若头一天晚上没有睡好就应该午睡。午睡时间是午饭后半小时，而且最好睡一个小时，睡的太长对身体没有好处。不要盖大被子。晚上什么时间睡觉？我们从来不提倡早睡早起。早睡早起的概念要清楚，如果7点就睡，12点就起来瞎折腾，那没有用。我们主张10点到10:30睡觉，因为国际会议上定的，一小时到一个半小时进入深睡眠是最科学的，这就是12点到3点，这3小时雷打不动，什么也别干。这3小时是深睡眠。如果这3小时谁好了，第二天起来一定精神焕发。如果你4点以后睡觉，那是浅睡眠。会睡和不会睡不一样。我们主张12点至凌晨3点雷打不动，而且睡前洗个热水澡，水温40～50度，这会使睡眠质量高。你们打牌我不反对，但反对12点至凌晨3点打牌。深圳夜里打牌打死4个年轻人，报纸已经报道了。

    三、心理状态

    保健的第三个里程碑是心理状态问题。如果心理状态不好，那你白吃白锻炼了，这是很重要的。气质和血液，你要是一生气血流得久慢，得肿瘤还不知道什么原因。生气容易得肿瘤，全世界都知道。斯坦福大学做了个很有名的实验，拿鼻管搁在鼻子上让你喘气，然后再拿鼻管放在雪地里十分钟。如果冰雪不改变颜色，说明你心平气和；如果冰雪变白了，说明你很内疚；如果冰雪变紫了，说明你很生气。把那紫色的冰雪抽出1～2毫升给小老鼠打上，1～2分钟后小老鼠就死了。而且紫色冰雪的成分都研究出来了。所以生气容易得肿瘤，这是个很严重的问题。“谁在人前不讲人，谁人背后无人讲”。我劝你们，谁让你生气，你别生气。如果你憋不住，我告诉大家，你看一下表，别超过5分钟，超过5分钟要坏事，血变紫了。这个实验已经得了诺贝尔奖了。人家心理学会提出了5个避免生气的方法：一是躲避；二是转移，人家骂你，你去下棋、钓鱼，没听见；三是释放，但要注意，人家骂你，你再去骂别人不叫释放，是找知心朋友谈谈，释放出来，要不然搁在心里要得病的；四是升华，就是人家越说你，你越好好干；五是控制，这是最主要的一个方法，就是你怎么骂我不怕。这一点很重要，我们小平同志做得最好，三起三落永不要求平反。非洲一位总 统问小 平同志有什么好经验，他就说一句话：“忍耐”。忍一时风平浪静，退一步海阔天空。忍耐不是目的，是策略。但一般人做不到，刚说一句就暴跳如雷。小不忍则乱大谋呀。欧洲有个博学经典：难能之理宜停，难处之人宜厚，难处之事宜缓，难成之功宜智。四句中第一句的意思是，很难的道理先不要讲。哲理很深，很有用。三国演义里诸葛亮三气周瑜，楞把周瑜气死了。你说赖周瑜还是赖诸葛亮？结论是赖周瑜，他气量太小。生气对人危害很大。

    现在国际上有个最新说法，所有动物都没有笑的功能，只有人类有这个功能。但人类还不好好利用它。有人说猴子会笑，大象会笑，你们见过吗？但真见到会哭的，宰牛时牛会流眼泪。古代说：笑一笑，十年少。不是指年龄，是指心态。笑口常开，健康常在。笑的作用非常大，我们每个人都有这本能，为什么不笑呢？我们东方民族很严肃，而且跟级别有关系，科长、处长还会笑，一到局长就不会笑了，跟外宾打交道绷着个脸。现在中央 领 导都改变了，你看江 主 席笑得多好。美国成立了微笑俱乐部，笑成了健康的标志。哈哈一笑，皱纹没了。笑使很多病都不得。第一不得偏头痛，第二不得后背痛，因为笑的时候微循环旺盛。通则不痛，不通则痛。得了偏头痛别着急，哈哈一笑就好了，不信你可以实验。而且性功能不减弱，生殖功能不减弱。你看人家罗马尼亚老太太92岁还生胖娃娃，人家天天笑啊。我们现在30多岁就不生孩子了，天天绷着个脸当然不能生了。还有，经常笑对呼吸道、消化道特别好。可以做实验，你摸着肚子开始笑，每天大笑三次，肚子咕噜三次，不便秘，不得胃肠道癌症。你锻炼上肢，锻炼下肢，什么时候锻炼肠胃呀？没机会，只有笑才能锻炼肠胃。笑在国际上已经成为一个健康的标准，我调查多次了，笑的第二个诺贝尔奖已经发布了。笑促进脑下垂体，产生脑内胚，它是天然麻醉剂。你要是得了关节炎别着急，冲着关节哈哈一笑，一会儿就不痛了。笑有那么多好处，我们为什么不笑呢？

    最近北京市普查完了，人的寿命你知道是老头长还是老太太长？我告诉大家，老太太比老头长，平均比老头多活6年半。偶尔碰上一个老头，我问，你怎么一个人锻炼呀？他说我配不上对呀，老太太都一块儿练，一堆一堆地在街头锻炼。很多老太太的最大优点就是从年轻时就喜欢笑，到老了还笑。我每次讲课时都注意到了，笑的都是女同胞，男同胞还是不笑。都差了6年半了，你什么时候笑呀？所以现在每个人都快点笑吧。今天来的人，你们笑几下可以多活几年。有的人怎么说也不笑。级别越高越不笑，我有什么办法呢？不但不笑，还有个逻辑：“男儿有泪不轻弹”。正常人的眼泪是咸的，糖尿病人的眼泪是甜的，悲伤的眼泪是苦的，里面有肽、荷尔蒙。长时间不“弹”出来会得肿瘤、癌症的。就是不得肿瘤也会得溃疡病、慢性结肠炎的。所以，各位如果悲伤，眼泪必须“弹”出来，留着没有任何好处。

    国际会议上已经给我们提出警告了，让我们喝绿茶，吃大豆，睡好觉，常运动，不要忘记常欢笑。希望每个人都要注意平衡饮食、有氧运动，而且注意你的心理状态，该哭时哭，该笑时笑。我相信我们一定能越过73岁，闯过84岁，90、100岁一定会健在。

下面谈“谷、豆、菜”中的“菜”。国际会议上第一个提的菜是胡萝卜。为什么提胡萝卜？我国本草纲目里写的是养眼蔬菜。晚上看不到东西，特别是夜盲症，吃了就好。它保护粘膜的，长期吃胡萝卜不容易得感冒。美国人认为胡萝卜是美容菜，养头发、养皮肤、养粘膜。常吃胡萝卜的人确实从里往外美容。这美容概念应该是内外和谐，我们好多女孩子上当了，她抹了化妆品还好看点，一卸装比原来还难看。美国很注意这个，他们老吃胡萝卜。在乌鲁木齐时他们请我吃饺子，是胡萝卜馅的，他们起名叫俄罗斯饺子，我吃完后觉得很美。第一，它养粘膜，不容易感冒；第二，它健美；第三，它有点抗癌作用，而且对眼睛特别好。欧洲已经有胡萝卜糕点了。胡萝卜还不怕高温，多高温度营养也不受损失。

“菜”中第二提的是南瓜。为什么提南瓜呢？它刺激维生素细胞，产生胰岛素。所以常吃南瓜的人不得糖尿病。“菜”中应该提的还有苦瓜。它虽苦，但分泌胰岛素物质，常吃苦瓜的人也不得糖尿病。南瓜、苦瓜，我们这个年龄的人一定要常吃。

国际会议上还提到蕃茄，就是西红柿。在美国，几乎每个家庭都种蕃茄、吃蕃茄，目的是不得癌症。这是刚刚5、6年前才知道的。吃西红柿不得癌症，你知道吗？不得子宫癌、卵巢癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌。这这西红柿不是随便吃的，我问大家，西红柿怎么吃？有人说，那还不简单，洗洗就生吃呗。还有人切片放白糖，再喝点啤酒。如果是这么吃的，我告诉你，白吃了！不抗癌。西红柿里面有个东西叫蕃茄素，它和蛋白质结合在一块，周围有纤维素包裹，很难出来。所以必须加温，加温到一定程度才出来。我告诉大家，西红柿炒鸡蛋最值钱了。还有蕃茄汤，或西红柿鸡蛋汤也是好的。生吃西红柿不抗癌，请大家注意。

还有大蒜。大蒜是抗癌之王。我刚一说大蒜怎么吃，有人就说：那玩意得加温吃。你咋什么都加温？我告诉大家，大蒜加温等于零！山东人、东北人最爱吃，一瓣瓣地吃，还说吃大蒜不得癌，但没几天他先得癌症了。什么原因？现在世界上都知道怎么吃大蒜，只有我们不知道。告诉大家，原来是必须先把它切成片，一片一片的薄片放在空气里15分钟，它跟氧气结合以后产生大蒜素。大蒜本身不抗癌，大蒜素才抗癌，而且是抗癌之王。我那天见人吃大蒜，他拿过一碗面，然后很快就把大蒜剥出来了，一瓣一瓣地吃，还不到5秒钟就吃进去了。连5秒钟都没有，这大蒜有什么用呀？一点也没有。如果不按我的方法，那是白吃了。大蒜有味不用怕，吃点山楂，嚼点花生米，再吃点好茶叶就没味了。国外每礼拜都吃的，我们为什么不吃呀！

下面讲黑木耳。黑木耳有什么作用？现在一到过年时心肌梗死一个挨一个，年龄越来越小，已经到30岁了。为什么过年时多？两个原因，一个是高凝体质血稠，就是脂肪高。大家记住，血稠的人叫高凝体质。高凝体质的人加上高凝食物，所以过年时心肌梗死的人特别多，年龄不限。心肌梗死虽然无法治，但完全可以预防。有的大夫告诉你吃阿司匹林，为什么？可以使血不粘稠，不得心肌梗死。但后果是什么，吃阿司匹林的后果是眼底出血，现在很多人眼底出血。我劝大家不要吃阿司匹林了。现在欧洲已经不吃阿司匹林了，吃什么？吃黑木耳。黑木耳有两个作用，其中一个是使血不粘稠。黑木耳的作用是美国心脏病专家发现的，他得了诺贝尔奖。他发现以后，所有欧洲人、有钱有地位的人都吃黑木耳，而不吃阿司匹林了。什么样的人是高凝体质？答案是矮、粗、胖的人，特别是更年期的女同胞。而且血型AB的人更容易高凝血稠。还有脖子越短越容易高凝血稠。第一过年时不要胡吃海塞；第二多喝点好茶，活血化瘀；第三千万不要生气，一生气血就稠。喝白酒也容易血稠，要喝就喝红葡萄酒，不超过100毫升。如果给你吃花生米，千万不要吃，实在要吃，把皮剥了吃。你看咱中国的花生米，五香花生米、炒花生米、炸花生米全都带皮。你到欧洲去看看，所有花生米没有带皮的，人家知道不要吃皮。有人说：“这皮不是有营养吗”？谁说的，我告诉大家，花生皮没有营养，它只能治血凝片，提高血小板，止血用的。我们中老年人千万不要吃了。还有看电视要注意，好电视就看会儿，不好的电视不看。为什么？长时间坐在那儿，血凝度会升高。我特别担心的是什么？他本来短粗胖，没脖子，还在更年期，又是AB血型，胡吃海塞，然后一生气，又喝白酒，完了吃花生米不剥皮，他要不得心肌梗死我这大夫不当了。

下面谈谈花粉。里根总统曾经一次被枪伤，还得了一次恶性肿瘤，他那么大岁数，现在还活着，只是得了老年性痴呆症。是花粉在他身上起了很大作用。现在欧洲、美洲都流行起花粉来了。我回国后一查历史，原来我们很早就有。武则天就吃花粉，慈禧太后也吃花粉。大家知道，花粉是植物的精子，它孕育着生命，营养最丰富，在植物里是最好的东西。古代就有了，但我们忽略了它。大家不要在街上买花粉，街上卖的花粉有硬壳，没有破壁。破壁要有高科技处理。第二，花粉是野生的，容易污染，要消毒。第三，它是蛋白质，必须脱敏。花粉必须具备这三条才能用：处理、消毒、脱敏。花粉在日本用得最厉害，不管多大年纪的人都用它美容。法国的模特没一人不用它。有一回，我一个月时间每天晚上起夜三次，我一看不好，就吃花粉，一个月就恢复正常了。文献记载，花粉治愈率97%。如用花粉治不好，药也解决不了，最后肾功能衰竭，尿血，然后肾肿瘤。所以要早点治而不要等到肾功能衰竭。还有一个胃肠道紊乱，女同胞多，习惯性便秘。很多人吃泻药而很容易得直肠癌、结肠癌。花粉有个名字叫肠道警察，吃了花粉以后，警察可以维持肠道秩序。第三它健美，维持体型。花粉的三大作用不可忽略。

植物问题就谈这么多。